介護予防支援

　書類届出方法：持参又は郵送

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• １　指定申請（新規・更新）
• ２　加算等の届出
• ３　指定変更の届出
• ４　廃止・休止・再開の届出
• ５　介護予防支援業務の一部委託（変更）に係る手続き
• ６　各種届出様式
• ７　お知らせ

１　指定申請（新規・更新） 

申請書類

1. 指定申請書　又は　指定更新申請書
2. 付表（事業所の指定等に係る記載事項）
3. 付表別添＿添付書類・チェックリスト
4. 付表別添＿添付書類・チェックリストに記載されているその他の資料
5. 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
6. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
7. 加算等に対応する添付書類

※各様式は「６　各種届出様式」からダウンロードしてください。　

 

 注意事項

• 書類を持参する場合は、あらかじめ日時を電話で予約の上お越しください。（郵送提出可）
• 介護サービス情報の公表制度について
  新規指定・指定更新に伴い、本制度に基づく神奈川県からの調査・報告が必要な場合がありますので、その際はご協力ください。　参考資料一式（ZIP：1,648KB）
• 消防法令等の確認について　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　新規指定や事業所の場所の変更などの際には、事前に消防法令や建築基準等に適合するか確認のうえ、各種申請をしてください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　リーフレット（藤沢市消防局査察指導課作成）（PDF：321KB）

２　加算等の届出

次の①～②及び③に記載している必要書類を揃えて届出してください。

必要書類

1. 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
2. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
3. 加算等に対応する添付書類

※各様式は「６　各種届出様式」からダウンロードしてください。　

 

注意事項

• 加算届が１５日までに受理された場合は、翌月からの算定になり、１６日以降に受理された場合は、翌々月からの算定になります。
• 加算の算定要件を満たさなくなることが明らかになった場合は、速やかに取下げの届出を行ってください。

３　指定変更の届出 

必要書類　

1. 変更届出書
2. 付表
3. 変更内容に対応する添付書類

※各様式は「６　各種届出様式」からダウンロードしてください。　

 

注意事項

• 指定内容に変更が生じた際は、変更届出が必要です。変更がある又はあった場合は、速やか（おおむね１０日以内）に変更届出書等を提出してください。
• 運営規程に記載された従業員の人数の変更について届出された場合、その後同年度中に変更が生じても届出は不要です。
• 勤務形態一覧表については、所定の書式にある必要項目を満たしていれば、各事業所で使用するシフト表等の提出により代替することも可とします。

４　廃止・休止・再開の届出 

必要書類　

※各様式は「６　各種届出様式」からダウンロードしてください。　

①廃止する場合

• 廃止・休止届出書
• 利用者のサービス提供が継続されることが分かる一覧表（廃止・休止届出書の記載欄が足りない場合は別紙として任意書式で提出）
• 指定通知書（原本）

②事業所を休止する場合

• 廃止・休止届出書

③事業所を再開する場合

• 再開届出書

 

注意事項

• 事業を廃止・休止しようとするときは、その廃止・休止の１か月前までに届出ることが必要です。
• 事業を再開するときは、その再開の前日までに届出てください。

５　介護予防支援業務の一部委託（変更）に係る手続きについて 

指定介護予防事業者が指定介護予防支援の一部を委託することができる事業所は、次の条件を満たした事業所です。

• 国指定の県研修を受講した者が所属していること
• 藤沢市介護保険運営協議会で委託を承認されていること。

委託をしようとする場合は、次のとおり手続きをしてください。

1. 利用者との調整
   利用者の委託の意向を確認
2. 委託先との調整
   委託をしようとする指定居宅介護支援事業所が、受託できる事業所であるかを確認。（包括支援センターの定例会等で配布している「指定介護予防支援の業務委託に係る指定居宅介護支援事業所名簿」で確認してください。）
   委託をしようとする指定居宅介護支援事業所が委託可能な事業所でない場合は、事前に介護保険課にご相談ください。
3. 「指定介護予防支援の一部委託（変更）に係る届出書」の提出
   藤沢市経由で国保連に提出する「代理受領委任状」の提出も併せて必要です。
   ※神奈川県外の指定居宅介護支援事業所に委託する場合、代理受領による委託料の支払いはできませんので、ご注意ください。（代理受領委任状は提出できません。）

書式等

• 指定介護予防支援・介護予防ケアマネジメントの一部委託（変更）に係る届出書（エクセル：57KB）
  裏面（2ページ目）に【指定介護予防支援の一部委託をしようとする事業所の名称等】があります。
• 代理受領委任状（PDF：101KB）

 

６　各種届出様式

新規指定・指定更新・変更・休止・廃止・再開に関する様式

• 各種届出様式（ZIP：109KB）
• 付表（事業所の指定等に係る記載事項）（エクセル：18KB）
• 付表別添＿添付書類・チェックリスト（新規指定及び指定更新）（エクセル：29KB）
• 添付書類一覧（変更届出書）（エクセル：28KB）
• 勤務形態一覧表（エクセル：110KB）
• その他参考様式（ZIP：63KB）

加算等に関する様式

①介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：42KB）

②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

• 令和６年４月から（エクセル：63KB）
• 令和６年６月から（エクセル：30KB）

③添付書類一覧表

• 令和６年４月から（エクセル：41KB）
• 令和６年６月から（エクセル：41KB）

 

７　お知らせ

住所地特例適用支援被保険者の取り扱いについて

• 住所地特例適用要支援被保険者に係る介護予防支援の提供について（PDF：54KB）(平成27年4月改正介護保険法関連)